Điều cần biết về bảo hiểm y tế trái tuyến, đúng tuyến và vượt tuyến

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người dân sẽ được hưởng mức chi phí khám chữa bệnh tùy vào từng trường hợp khác nhau theo quy định. Đồng thời, đây cũng là trách nhiệm của các cơ sở y tế phải thực hiện khi thanh toán viện phí. Vậy khám bảo hiểm trái tuyến, đúng tuyến và vượt tuyến được hưởng chế độ như thế nào?

Bảo hiểm y tế có thể được mua hoặc cấp dưới nhiều hình thức khác nhau. Bảo hiểm y tế được cấp miễn phí trong các trường hợp: người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, người cao tuổi (tham gia vào hội người cao tuổi thuộc đơn vị hành chính địa phương tương ứng), người tham gia bảo hiểm xã hội (cả hình thức bảo hiểm xã hội bắt buộc và bảo hiểm xã hội tự nguyện). Đối với những người không thuộc các đối tượng nêu trên, sẽ mua bảo hiểm xã y tế: mua bảo hiểm y tế tại các phường/xã, mua bảo hiểm y tế ở trường học,... Khi mua hoặc được cấp bảo hiểm y tế, phải lựa chọn cơ sở y tế cụ thể. Sau khi được cấp BHYT, nếu khám/chữa đúng cơ sở y tế đã đăng ký thì được gọi là đúng tuyến, còn nếu không đúng (nhưng cùng cấp) thì gọi là trái tuyến, nếu khám/chữa bênh ở cơ sở y tế cấp cao hơn mà không có giấy chuyển viện thì gọi là vượt tuyến.

Khái niệm khám bảo hiểm trái tuyến, đúng tuyến và vượt tuyến

Khám bảo hiểm trái tuyến, đúng tuyến và vượt tuyến được quy định cụ thể trong luật bảo hiểm y tế như sau:

Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến

Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến được hiểu là trường hợp người đăng ký bảo hiểm y tế đến đúng nơi đăng ký ban đầu. Theo quy định, những đối tượng khám chữa bệnh này sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế cao và hợp lý nhất.

Khám bảo hiểm y tế trái tuyến

Đây là trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không đúng với nơi đã đăng ký ban đầu nhưng cơ sở đó ở cùng cấp.

Khi người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bảo hiểm trái tuyến nhưng cùng nằm trên địa bàn tỉnh sẽ được hưởng chế độ như bảo hiểm đúng tuyến theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.

Khám bảo hiểm y tế vượt tuyến

Khám bảo hiểm y tế vượt tuyến là trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh tại cơ sở ý tế không đúng với nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy giới thiệu chuyển việc của bệnh viện tuyến dưới lên bệnh viện tuyến cao hơn.

Chế độ bảo hiểm y tế trái tuyến, đúng tuyến và vượt tuyến

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người dân sẽ được hưởng các chế độ khác nhau tùy vào mỗi trường hợp khác nhau. Cụ thể như sau:

Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến

Người khám bảo hiểm y tế đúng tuyến sẽ được thanh toán 100% chi phí đối với các trường hợp cụ thể sau:

• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người tham gia bảo hiểm y tế là đối tượng đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân;
• Người tham gia bảo hiểm y tế là người có công với cách mạng;
• Người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại tuyến xã;
• Trường hợp tổng chi phí khám chữa bệnh trong 1 lần thấp hơn 15% so với mức lương cơ sở cũng được bảo hiểm chi trả 100%.
• Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục trong 5 năm trở lên tính từ thời điểm đi khám chữa bệnh đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Người tham gia bảo hiểm y tế được chi trả 99% chi phí khám chữa bệnh thuộc các trường hợp sau:

• Người thuộc diện hộ nghèo.
• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống và làm việc ở những vùng có kiều kiện kinh tế, xã hội còn khó khăn.
• Thân nhân liệt sỹ.
• Người thuộc diện được hưởng bảo hiểm trợ cấp bảo trợ xã hội, hưởng lương hưu, hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
• Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 80% chi phí khi thuộc các trường hợp sau đây:
• Người tham gia bảo hiểm y tế không thuộc các trường hợp trên sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm này. Chế độ bảo hiểm này áp dụng với cả người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc và tự nguyện.

Khám bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến

Người tham gia bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến được quy định trong luật bảo hiểm như sau:

• Khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định của luật bảo hiểm;
• Người tham gia bảo hiểm được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định khi khám bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh;
• Người tham gia bảo hiểm được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định khi tham gia chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến trung ương.

Những lưu ý khi tham gia bảo hiểm y tế

Để đảm bảo quyền lợi chính đáng cho bản thân, người tham gia bảo hiểm y tế cần lưu ý đến một số điều sau đây:

• Khi khám bệnh, người bệnh cần mang theo bảo hiểm y tế vẫn còn giá trị và các giấy tờ liên quan.
• Du người bệnh có khám theo bảo hiểm hay không có bảo hiểm thì cũng sẽ được khám theo quy định và chỉ khác mỗi chi phí khi thanh toán.
• Tại các bệnh viện có ký hợp động khám chữa bệnh BHYT thì có phòng giám định bảo hiểm y tế. Nếu các bạn gặp bất cứ khó khăn hay thắc mắc nào có thể đến gặp các trực tiếp nhân viên phòng bảo hiểm để được giải quyết nhanh chóng và hiệu quả.

Trên đây là một số thông tin về bảo hiểm y tế trái tuyến, đúng tuyến và vượt tuyến mà chúng tôi muốn chia sẻ đến bạn. Mong rằng, những chia sẻ của chúng tôi thực sự hữu ích, giúp bạn hiểu hơn về quyền lợi của mình khi tham gia bảo hiểm y tế.

Xem thêm:

• Bảo hiểm thất nghiệp là gì? Điều kiện hưởng bảo hiểm thất nghiệp
• Những quyền lợi và lưu ý khi tham gia bảo hiểm thân thể học sinh
• Bảo hiểm phi nhân thọ là gì? Đặc điểm của bảo hiểm phi nhân thọ